NEW DELHI: Tidak ada perusahaan asuransi yang dapat menolak klaim medis dengan alasan kondisi medis yang diungkapkan oleh pemegang polis saat menandatangani polis, demikian keputusan Mahkamah Agung.
Hakim DY Chandrachud dan BV Nagarathna juga mengatakan bahwa pemegang polis harus mengungkapkan semua fakta material yang dia ketahui kepada perusahaan asuransi, dan menambahkan bahwa pembeli dianggap mengetahui semua fakta dan keadaan yang berkaitan dengan asuransi.
Meskipun pemegang polis hanya dapat mengungkapkan apa yang mereka ketahui, tugas mereka tidak terbatas pada pengetahuan aktual mereka, namun mencakup fakta-fakta penting yang harus mereka ketahui dalam kegiatan bisnis sehari-hari, kata Mahkamah Agung.
“Setelah polis diterbitkan setelah dilakukan penilaian terhadap kondisi kesehatan tertanggung, maka penanggung tidak dapat menolak klaim atas suatu kondisi medis yang ada, yang diungkapkan oleh tertanggung dalam formulir permohonan dan kondisi mana yang menimbulkan risiko tertentu sehubungan dengan hal tersebut. yang klaimnya dibuat oleh tertanggung,” kata pengadilan dalam keputusannya baru-baru ini.
Keputusan tersebut diambil saat banding yang diajukan oleh Manmohan Nanda terhadap perintah Komisi Penyelesaian Sengketa Konsumen Nasional (NCDRC) yang menolak permohonannya atas klaim biaya pengobatan yang dikeluarkan di AS.
Nanda membeli polis bisnis klaim medis dan liburan di luar negeri dari Perusahaan Asuransi United India karena dia bermaksud melakukan perjalanan ke AS.
Ketika sampai di bandara di San Francisco, dia menderita serangan jantung dan dirawat di rumah sakit.
Setelah itu, dilakukan angioplasti padanya dan tiga stent dipasang untuk menghilangkan penyumbatan pembuluh jantung.
Dalam permohonannya, ia mengatakan tuntutan biaya pengobatannya ditolak oleh pihak asuransi dan menyatakan bahwa pemohon memiliki riwayat hiperlipidemia (kolesterol tinggi) dan diabetes, yang tidak diungkapkan pada saat membeli polis asuransi.
NCDRC memutuskan bahwa karena pelapor sedang menjalani pengobatan statin, yang tidak diungkapkan pada saat membeli polis klaim obat, dia gagal memenuhi kewajibannya untuk mengungkapkan kondisi kesehatannya secara lengkap.
Namun MA menyatakan penolakan klaim United India Insurance Company tidak sesuai dengan hukum.
Dikatakan bahwa tujuan membeli polis medis adalah untuk mencari ganti rugi sehubungan dengan penyakit yang tiba-tiba atau penyakit yang tidak diharapkan atau akan segera terjadi dan yang mungkin terjadi di luar negeri.
Ikuti saluran The New Indian Express di WhatsApp